ЛАЗЕРНАЯ ХИРУРГИЯ – ЗА ИЛИ ПРОТИВ?

 

Многие считают лазерную хирургию абсолютным благом, другие отзываються весьма скептически — мол, сами доктора часто ходят в очках, являясь своего рода рекламой традиционным способам коррекции зрения.

Правда в том что метод лазерной коррекции зрения действительно позволил многим забыть об очках и линзах , но он также  имеет  определенные ограничениия и риски. Хотя в большинстве случаев после операции пациент может жить самой обычной жизнью, как и все другие.

 

Страхи

Часто можно услышать что после операции нельзя поднимать тяжести, заниматься спортом. Действительно, в течение 2-х  месяцев после операции рекомендуется воздерживаться от серьезных физических нагрузок, затем можно вернуться к тренировкам. Другое дело — если у вас была сильная близорукость, то поднимать тяжести в любом случае не стоит  (из-за высокого риска отслоения сетчатки), но точно также не стоит этого делать и без операции. Как правило, не советуют делать операцию также  тем, кто профессионально занимается контактными видами спорта (там, где запросто можно «получить в глаз»).

 

Врачи, в своей массе тоже консерваторы и вполне естественно, что среди тех, кого «очки полностью устраивают», много самих докторов. Особенно учитывая что  после 45 лет коррекцию делают  редко, поскольку на исходные недостатки зрения накладывается старческая дальнозоркость, и даже после операции избежать использования очков удается не всегда.

 

 И еще об одном страхе - многие  опасаються, что в ходе операции лазер может повредить сетчатку. На самом деле  при коррекции зрения лазер фокусируется перед сетчаткой, поэтому опасения эти  беспочвенны.

 

Истоки

Впервые метод хирургической коррекции зрения использовал японец Цутому Сато, заложивший в 1940-е годы основы радиальной кератотомии, позже развитой Святославом Федоровым. Суть метода заключается в нанесении с помощью скальпеля по периферии роговицы радиальных надрезов (насечек). При их заживлении роговица уплощается, что позволяет эффективно лечить легкую близорукость (до 4-5 диоптрий) и астигматизм

В 1970-1980-е годы радиальной кератотомии подверглись сотни тысяч пациентов, в основном в СССР и США. Сейчас этот метод не применяется из-за низкой предсказуемости результатов и высокого риска осложнений: при больших физических нагрузках или в результате травмы может произойти разрыв роговицы.

Что касается лазерной хирургии, то первая эксимерлазерная операция (ФРК) на человеке была проведена в 1985 году, ЛАЗИК внедрили в конце 1980-х. Всего через операции корректирующие зрение в мире прошли от 20 до 30 миллионов человек

 

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЭКСИМЕРНОЙ КОРРЕКЦИИ ЗРЕНИЯ:

На диаграмме представлены достоинства и недостатки основных методов лазерной коррекции зрения.

(кликните для увеличения)


 

1. Воздействие на внутренние слои роговицы (эта группа методов сложнее в реализации, но комфортнее для пациента);

2. Самый распространенный метод в мире—ЛАЗИК;

3. Верхний слой роговицы срезается и отгибается в сторону;

4. Эксимерный лазер испаряет роговицу, корректируя ее форму;

5. Лоскут укладывается на место и разглаживается;

6. ФЕМТОЛАЗИК: более прогрессивный вариант обычного ЛАЗИК;

7. Верхний слой роговицы отделяется фемтолазером;

8. СУПЕРЛАЗИК: усовершенствованный вариант обычного ЛАЗИК;

9. Форму роговицы рассчитывает компьютер по индивидуальной мерке пациента;

10. Воздействие на внешний слой роговицы (эта группа методов лучше подходит для некоторых пациентов, например с тонкой роговицей);

11. ФРК: самый простой метод, родоначальник лазерной хирургии;

12. Эксимерный лазер испаряет внешние слои роговицы;

13. ЛАСЕК: усовершенствованный вариант ФРК;

14. Слой эпителиальных клеток отделяется с помощью раствора этилового спирта;

15. Эксимерный лазер испаряет внешние слои роговицы;

16. Клетки эпителия возвращают на место для ускорения заживления;

17. ЭПИЛАЗИК (усовершенствованный вариант ФРК;

18. Слой эпителиальных клеток отделяется механически;

 

ТЕХНОЛОГИЯ ЛАЗЕРНОЙ КОРЕКЦИИ

 

При близорукости или дальнозоркости фокусирующей способности хрусталика не хватает для формирования на сетчатке четкого изображения далеких или близких объектов. Решить проблему можно, изменив кривизну роговицы. На этом и основан метод лазерной коррекции зрения.

 

Процедура лазерной коррекции — это практически «вырезание» на поверхности глаза своего рода несъемной контактной линзы. Главный инструмент хирурга в этой операции — эксимерный газовый лазер.

 

Лазер генерирует короткие наносекундные импульсы в ультрафиолетовом диапазоне, испаряя микроучастки роговицы, почти не нагревая и не повреждая при этом окружающие ткани. Современная рефракционная лазерная хирургия — это, по сути, две основные группы технологий: ФРК (РRК— photorefractive keratectomy, фоторефракционная кератэктомия) и ЛАЗИК (LASIK — от laser-assisted in situ keratomileusis, лазерный кератомилез). В операциях ФРК изменяют форму поверхностного слоя роговицы, по второй — сначала отделяют и отгибают в сторону поверхностный слой толщиной 100-150 микрон , а испаряют уже внутренние слои роговицы. Для отделения лоскута используют или механический инструмент, микрокератом (напоминающий рубанок), или лазер, только работающий в инфракрасном диапазоне и генерирующий гораздо более короткие, импульсы.

 

ЛАЗИК намного популярнее ФРК, т.к. при этой методике практически не повреждаются поверхностные клетки эпителия роговицы. Из-за этого восстановление после операции проходит быстрее, менее болезненно и дает значительно меньше осложнений (например, помутнение роговицы). В целом ЛАЗИК - это более сложная хирургия, но намного меньше проблем после операции.

 

Хотя ФРК-технология в последнее время используется относительно редко, существуют показания при которых она незаменима. Например, ее можно использовать для коррекции исходно тонкой роговицы, для которой ЛАЗИК противопоказан. Толщина роговицы человеческого глаза в самой тонкой, центральной, зоне составляет в среднем 550 мк. Для коррекции одной диоптрии требуется испарить слой ткани толщиной 10-13 мк. Если близорукость, скажем, 10 диоптрий, то получается 100-30 мк плюс 150 мк лоскута, итого 250-280 мк. Если толщина роговицы меньше средней, что встречается достаточно часто, например 450 мк, то нетронутый слой роговицы будет иметь толщину меньше 200 мк, а это чревато кератоконусом (очень неприятное заболевание, при котором ослабленная роговица теряет свои несущие способности и вспучивается под действием внутриглазного давления). В случае же применения ФРК толщина роговицы останется в пределах 320 мк, то есть при тонкой роговице этот метод предпочтительнее.

Интересно, что в арабских странах выбор технологии тоже определяется скорее культурными предпочтениями. Известно, что мусульмане с недоверием относятся к любым медицинским процедурам, связанным с появлением крови. А при микрокератомии, как механической так и лазерной, глаз подвергается кратковременному воздействию вакуумной присоски. После этого на белках обычно остаются красные прожилки и пятна, которые быстро сходят. В ФРК микрокератомия не используется, и подобных кровоизлияний нет, поэтому в арабских странах подавляющее большинство операций проводят по ФРК - технологии..

В странах СНГ также  как и в США, доля ФРК незначительна.

 А если астигматизм?

Классическая технология ЛАЗИК рассчитана на сферическую коррекцию — кривизна «обработанной» роговицы везде одинакова. Однако не всякий глаз можно таким образом привести в норму — например, при астигматизме значения кривизны по осям различаются. Производители контактных линз и очков давно научились делать сложные торические линзы с неодинаковой кривизной по осям, которые компенсируют этот недостаток.

В начале 2000-х годов появились и соответствующие операции ЛАЗИК (ЛАЗИК с волновым фронтом, или СуперЛАЗИК), также компенсирующие астигматизм. Отличается эта технология от стандартной тем, что форму обработанной роговицы для каждого пациента надо подбирать индивидуально, поэтому она и называется персонализированной ЛАЗИК. Кроме того персонализированная ЛАЗИК реально может  улучшить ночное зрение, поскольку мелкие нарушения оптики, которые она устраняет, особенно заметны при слабой освещенности.

 

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ФРК и ЛАЗИК.

В соотношении к количеству операций

(кликните для увеличения)


 

 

1. Повышение внутриглазного давления (1/50). Повышение временное на фоне применения стероидных капель. В таком случае назначаются капли, снижающие внутриглазное давление.

2. Регресс (1/100). Чаще при миопии высокой степени. Возможна повторная докоррекция через 3-6 месяцев.

3. Поверхностное помутнение роговицы (1/300). В большинстве случаев рассасывается к первому году, не мешает зрению.

4. Послеоперационный астигматизм (1/500). При неправильной фиксации метки пациентом в ходе операций. Возможно снижение зрения. Возможна повторная докоррекция через 3-6 месяцев.

5. Недокоррекция или гиперкоррекция (1/500). Связаны с индивидуальными особенностями строения ткани роговицы. Докоррекция возможна через 3-6 месяцев после операции

6. Воспаление роговицы - кератит, воспаление внутри глаза - увеит (1/1000). При занесении инфекции в полость конъюнктивы в послеоперационном периоде или на фоне другого инфекционного заболевания (грипп, ОРЗ и т. п.), или при обострении хронических процессов в организме. Требует активного лечения. Возможно снижение зрения.

7. Врастание эпителия под лоскут (1/2000). Приводит к астигматизму, снижению зрения. Требует чистки ложа роговицы под лоскутом.

8. Отслоение сетчатки (1/2000). Результат дистрофических изменений периферии сетчатки. Требует операции. Отслоение сетчатки возможно в любые сроки после операции. Требуется постоянный контроль состояния сетчатки (один раз в год) и лазерное укрепление сетчатки при необходимости.

9. Смещение лоскута роговицы (1/10000). При механическом повреждении роговицы в раннем послеоперационном периоде (нельзя тереть или чесать глаз первые несколько дней!)

10. Индуцированный кератоконус (1/10000). Результат врожденной слабости тканей роговицы. Меняется конфигурация роговицы. Зрение снижается. Требуется пересадка роговицы.

 

 

БУДУЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ

 

За 25 лет развития лазерной коррекции зрения этот метод вышел на «уровень насыщения», и ждать в данной области каких-то прорывов вряд ли следует. Но это не значит, что технология не будет развиваться, развитие будет происходить, и прежде всего по двум основным направлениям. Во-первых — дальнейшая автоматизация, снижение роли человеческого фактора. Во-вторых — расширение круга пациентов за счет тех, кому раньше лазерная коррекция помочь не могла (большие диоптрии, сложный астигматизм, проблемная роговица и т. п.).

 

Более высокая автоматизация требует прежде всего замены микрокератома на инфракрасный фемтосекундный лазер. Он не отрезает лоскут, а, фокусируясь на нужной глубине роговицы, формирует там множество мелких газовых пузырьков, лежащих в одной плоскости, и таким образом отслаивает его (процедура похожа на процесс прожига двухслойного  DVD лазером компьютерного привода). Это позволяет контролировать параметры лоскута с микронной точностью и значительно снижает, по сравнению с механическим микрокератомом, вероятность ошибки. Врач в такой операции выполняет лишь контролирующие и вспомогательные функции, а все критические манипуляции происходят под руководством компьютера. Кстати, в США с помощью фемтолазера выполняется уже около половины всех операций, но в нашей стране это пока экзотика. Надо сказать, что пока от фемтолазера очевидные преимущества получает прежде всего врач, а не пациент. У врача уменьшается объем ручной работы, а пациенту операция обходится дороже, поскольку фемтолазер весьма недешев (аппарат стоит примерно полмиллиона долларов), но фемтолазеры быстро совершенствуются, так что вытеснение ими микрокератомов, видимо, лишь вопрос времени.

 

В применении фемтолазеров медики пошли еще дальше. Уже проводятся экспериментальные операции, в которых и отделение лоскута, и модификация формы роговицы производятся одним и тем же фемтолазером. Многие специалисты считают, что развитие этой технологии приведет к тому, что необходимость в отделении лоскута вообще отпадет и коррекция будет производиться в толще роговицы. Формирующийся же при испарении ткани газовый пузырь можно удалять, например, через микроскопические проколы.

 

Говоря о расширении круга пациентов, нельзя не  сказать о технологии пресбиопического ЛАЗИК, с помощью которой корректируют старческую дальнозоркость. Это очень непростая задача. С возрастом хрусталик теряет эластичность и способность менять фокусировку, поэтому пожилые люди, как правило, не очень хорошо видят на любом расстоянии: как вдали, так и вблизи. Чтобы поправить дело, обычно используют бифокальные очки, стекла которых представляют собой две разделенные по горизонтали линзы. Хочется читать — опускаешь глаза и пользуешься нижними линзами, а если, например, надо вести машину — смотришь  на дорогу через верхние. При лазерной коррекции хирургу приходится создавать на роговице некий аналог линзы бифокальных очков. Пока эта методика не слишком хорошо отработана и владеют ею очень немногие офтальмологи.

 

ЦЕНЫ И СТРАНЫ

Стоимость эксимерлазерных операций для пациентов в разных странах различна. Так, в США и большинстве государств Западной Европы ЛАЗИК на двух глазах обойдется в среднем в 4000 долларов, а в Китае, Индии и СНГ — раза в три-четыре дешевле.